Приказ ГАУ ВО № 3 от 07.03.2008

Главное аптечное управление Воронежской области

ПРИКАЗ

7 марта 2008 г. № 3

Воронеж

Об утверждении форм документов, используемых главным аптечным управлением Воронежской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", постановлениями Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", от 06.07.2006г. № 416 «Об утверждении положения о лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением администрации Воронежской области от 13.11.2007г. №1016 «Об утверждении положения о главном аптечном управлении Воронежской области» и приказом Минздравсоцразвития России от 09.11.2007 г. № 689 «О порядке ведения единого реестра лицензий, в том числе предоставленных органами государственной власти субъектов Российской федерации в соответствии с переданными полномочиями»

п р и к а з ы в а ю:

1. Производить оформление предоставляемых (переоформляемых) лицензий и приложений к лицензиям по формам, утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006г. № 208 (приложения №№1,2)- не приводится.

2. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:

2.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение №3).

2.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №4).

2.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение №5).

2.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение №6).

2.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение №7).

2.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №8).

2.7. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (приложение №9).

2.8. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии/ лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (приложение №10).

2.9. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии/ лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности при отсутствии объекта (приложение №11).

2.10. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в ИФНС (приложение № 12).

2.11. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату (приложение № 13).

2.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии по решению суда (приложение № 14).

2.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии по решению суда (приложение № 15).

2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической и деятельности возложить на заместителя руководителя главного аптечного управления-начальника фармацевтического отдела Цургана Д.А.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Приложение N 3

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на обособленном объекте, лицензия N ,предоставленная

(наименование лицензирующего органа)

срок действия спо

*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на снятие ограничений на вид деятельности по лицензии №

предоставленной срок действия с по

(наименование лицензирующего органа)

* заполнять в случае, если имеется

в лице действующего на основании ,

Ф.И.О., должность руководителя

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, оформить приложение к лицензии: на осуществление фармацевтической деятельности, на снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации -заявителя

Ф.И.О., подпись

«» 200 г.

М.П.

Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков о соблюдении требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН

Приложение N 4

к приказу главного аптечного управления

от мая 200 г. N

Заявление

о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

№ , выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с по

в связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

*изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

*изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* нужное подчеркнуть

* если имеется

в лице ,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании , просит переоформить документ,

(документ, подтверждающий полномочия)

подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«» 200 г.

Руководитель организации-заявителя ФИО подпись

М. П.

Приложение N 5

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

[Выписка из приказа главного аптечного управления]

от N

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением администрации Воронежской области от 13.11.2007 г. №1016 «Об утверждении положения о главном аптечном управлении Воронежской области»:

l.предоставить лицензии (приложение к лицензии) N на осуществление фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с по

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/место жительства ИП:

ИНН

ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.

Для получения лицензии (приложения к лицензии) необходимо представить документ, удостоверяющий личность и доверенность на право получения лицензии.

Руководитель главного

управления С.И. Кленчищева

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 6

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

[Выписка из приказа главного аптечного управления]

от N

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением администрации Воронежской области от 13.11.2007 г. №1016 «Об утверждении положения о главном аптечном управлении Воронежской области»:

l.отказать в предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/место жительства ИП:

ИНН

ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов Положения о лицензировании

фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (акт проверки возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

от N .

Выписка верна.

Руководитель главного

управления С.И. Кленчищева

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 7

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

[Выписка из приказа главного аптечного управления]

от N

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О ицензировании тдельных видов деятельности",постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416"Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением администрации Воронежской области от 13.11.2007 г. №1016 «Об утверждении положения о главном аптечном управлении Воронежской области»:

1.переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N

сроком действия с по , предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

на N сроком действия с до окончания срока

действия лицензии.

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/место жительства ИП:

ИНН

ГРН/ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.

Для получения лицензии (приложения к лицензии) необходимо представить документ, удостоверяющий личность и доверенность на право получения лицензии.

Руководитель главного

управления С.И. Кленчищева

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 8

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

[Выписка из приказа главного аптечного управления]

от N

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением администрации Воронежской области от 13.11.2007 г. №1016 «Об утверждении положения о главном аптечном управлении Воронежской области»:

1. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N

сроком действия с по , предоставленную

.

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/место жительства ИП:

ИНН

ГРН/ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов Положения о лицензировании

фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416.

Выписка верна.

Руководитель главного

управления С.И. Кленчищева

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 9

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

В главное аптечное управление

Полное наименование заявителя

Исх. N

от ""200 г.

Заявление

о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию

документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение № 10

к приказу главного аптечного управления

от «­» 2008г. №

Главное аптечное управление Воронежской области

Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности

(аптечное учреждение)

г. «» 200г.

ч мин

Комиссией главного аптечного управления Воронежской области в составе: председателя комиссии

, действующих на основании приказа главного аптечного управления Воронежской области от «» 200г. № осуществлена проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности»

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

адрес аптечного учреждения:

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали:

Телефон/факс: Офис Объект:

Основной государственный регистрационный номер

ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя) ИФНС

(наименование, адрес, код)

Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена

(лицензирующий орган)

№ от « » г. Срок действия лицензии до « » г.

1. Договор аренды/субаренды от № сроком с «» г. по «» г. арендодатель

свидетельство о праве собственности

на площадь , площадь аптечного учреждения , площадь административно-бытовых помещений

2. Соответствие помещений аптечного учреждения установленным требованиям:

- обеспечение защиты поступающих лекарственных средств от атмосферных осадков при проведении погрузочно-разгрузочных работ: в соответствии с требованиями

- наличие вывески аптечного учреждения: в соответствии с требованиями приказа №80 МЗ РФ

(с указанием организационно-правовой формы, наименования, юридического адреса, режима работы)

наличие помещений основного назначения:

- торговый зал

- материальные комнаты

--помещения для хранения лекарственных средств, требующих особых условий хранения

- производственные помещения

- наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации, отопления: централизованно

3. Наличие оборудования:

- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и документации

стеллажей

кондиционеров

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- холодильного оборудования

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- приборов для регистрации параметров воздуха, поверенных органами метрологического контроля в установленном порядке

- наличие и обеспечение исправности, точности, регулярности поверки измерительных приборов и оборудования в соответствии с требованиями нормативных документов

(для производственных аптек)

4. Организация ежедневного учета показателей температуры и влажности: Журнал (листы) учета

5. Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате, температура в холодильниках

6. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

(№, дата выдачи)

7. Санитарное состояние помещений и оборудования: удовлетворительное (неудовлетворительное)

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования: в соответствии с требованиями: имеется/не имеется

- наличие промаркированного уборочного инвентаря, моющих, дезинфицирующих средств и

выделенного места для их хранения: имеется/не имеется

- наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды и верхней одежды: имеется/не имеется

8. Организация охраны аптечного учреждения

9. Соблюдение/возможность выполнения условий хранения:

- лекарственных средств, требующих защиты от света

- термолабильных лекарственных средств

- пахучих и красящих лекарственных средств

- лекарственного растительного сырья

- дезинфицирующих средств

легковоспламеняющихся веществ

- лекарственных препаратов списков «А» и «Б»

изделий медицинского назначения

других

- обеспечение сохранности сильнодействующих и ядовитых веществ списков ПККН

- наличие журнала учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету

- результаты сверки книжного и фактического остатков учетных лекарственных препаратов

10. Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств:

-по фармакологическим группам

- по способу применения

- хранение по компьютерной технологии или в алфавитном порядке

(номер, дата разрешения)

11. Оформление витрин

(по способу применения, по фармакотерапевтическим группам)

12. Наличие информации для населения:

- копия лицензии на фармацевтическую деятельность: имеется, новое аптечное учреждение

- информация о телефонах и адресах органов управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью: имеется/не имеется

- книга отзывов и предложений: имеется/не имеется

- о группах населения, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение, внеочередное обслуживание

- о лице, ответственном за льготное лекарственное обеспечение

(для аптечных организаций, осуществляющих льготный отпуск лекарственных препаратов)

- о номерах телефонов и режиме работы справочной фармацевтической службы: имеется

- о наименованиях отделов или зон отпуска соответствующих групп товаров

- о сроках хранения лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке (аптечном пункте)

- таблички/бейджи с указанием ФИО и должности у сотрудников, обслуживающих население: имеется/не имеется

- о дежурном администраторе (ФИО, должность) и нахождении кнопки сигнального вызова дежурного администратора (за исключением аптечного киоска)

- о перечне предметов, выдаваемых напрокат (при наличии пункта проката)

- копия или выписка из Федерального закона «О защите прав потребителей»: имеется

- копия или выписка из постановления Правительства Российской Федерации от 19.01.1998 № 55: имеется/не имеется

- перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача: имеется/не имеется

13. Оформление ценников: в соответствии с требованиями

14. Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету; сроков хранения рецептов; наличие актов на уничтожение

15. Наличие минимального ассортимента лекарственных средств: имеется, новое аптечное учреждение

16. Организация контроля качества ЛС, изготовленных в производственных аптеках:

(приказ МЗ РФ № 214 от 16.07.1997):

16.1. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения химического контроля

16.2. Наличие журналов:

- регистрации результатов органолептического, физического и химического контроля внутриаптечной заготовки, лекарственных форм, изготовленных по индивидуальным рецептам концентратов, полуфабрикатов, тритураций, спирта этилового и фасовки

- регистрации результатов контроля «воды очищенной», «воды для инъекций»

- регистрации результатов контроля лекарственных средств на подлинность

- регистрации результатов контроля отдельных стадий изготовления растворов для инъекций и инфузий

- регистрации режима стерилизации исходных лекарственных веществ, изготовленных лекарственных средств, вспомогательных материалов, посуды и прочее

16.3. Правильность оформления этикеток

16.4. Наличие на сборнике воды бирки с указанием даты ее получения, номера анализа и подписи проверившего 16.5. Правильность оформления штанглазов в помещениях хранения и ассистентской

16.6. Указание срока годности на внутриаптечной заготовке

16.7. Правильность оформления паспорта письменного контроля

16.8. Наличие записей в книгах учета лабораторных и фасовочных работ

17. Наличие сертификатов соответствия/информации в товарно-сопроводительных документах о сертификатах соответствия на лекарственные средства: имеется

18. Организация контроля за соблюдением сроков годности: журнал учета ЛС с ограниченным сроком годности

19. Соблюдение требований о запрещении продажи лекарственных средств, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности, фальсифицированных и являющихся незаконными копиями лекарственных средств, зарегистрированных в Российской Федерации, а также об их уничтожении в соответствии со статьей 31 Федерального закона «О лекарственных средствах»:

- организация получения информации о запрещении продажи лекарственных средств

- наличие и организация хранения лекарственных средств с истекшим сроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность и лекарственных средств, являющихся незаконными копиями: карантинная зона выделена (не выделена)

- наличие актов по списанию лекарственных средств

- наличие договоров на уничтожение лекарственных средств

20. ФИО уполномоченного по качеству и номер приказа о его назначении

21. Наличие нормативной документации, регламентирующей фармацевтическую деятельность: имеется в полном объеме

22. Организация занятий по нормативно-методической документации

23. Организация внутренних проверок (наличие протоколов):

24. Наличие договоров на закупку продукции и копий лицензий поставщиков: имеются

25. Наличие и правильность оформления товарно-сопроводительных документов:

- приказ о назначении комиссии по приемке лекарственных средств

- журнал учета полученных от продавцов оригиналов счетов-фактур (ППРФ № 914 от 02.12.2000)

- журнал учета выставленных покупателям счетов-фактур (ППРФ № 914 от 02.12.2000)

товарные отчеты

- карточки складского учета (посерийный учет)

- уровень торговой наценки на лекарственные средства, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

(название, № и дата нормативного акта субъекта РФ, регулирующего уровень торговой наценки на лекарственные средства)

26. Руководитель аптечного учреждения

-приказ о назначении

-оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажа работы по специальности

-регистрационный номер и дата выдачи диплома

-регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста

27. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое образование специалистов: копии дипломов представлены

28. Наличие сертификатов специалистов: копии сертификатов представлены

29. Штатное расписание

30. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового законодательства РФ: трудовые книжки, трудовые договора

31. Правила внутреннего трудового распорядка: имеются

32. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов: имеется/не имеется

на вспомогательный персонал

33. Индивидуальный предприниматель

(ФИО)

-регистрационный номер и дата выдачи диплома

-регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста

34. Последнее обследование

(лицензирующий орган, дата проверки)

Какие предложения и замечания не выполнены

Результаты проверки соблюдения / возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали, с актом ознакомлены /отказались от ознакомления с актом проверки:

( ФИО)

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

МП

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий осуществлена:

Председатель комиссии

(подпись)

(подпись)

( ФИО)

(подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю лицензиата/соискателя лицензии

(ФИО)

(подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении

от № , даны предписания об устранении выявленных нарушений

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 134-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)» в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись № от

Акт составлен: г. «» 200г.

ч мин

Приложение № 11

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

Главное аптечное управление

Воронежской области

Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности

(при отсутствии объекта)

г. "" 200 г.

ч мин

Комиссией главного аптечного управления

,

действующих на основании приказа главного аптечного управления "" 200

N осуществлена проверка соблюдения/возможности соблюдения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности"

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

адрес места осуществления деятельности:

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали:

Телефон/факс: Офис Объект:

Основной государственный регистрационный номер

ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя)

ИФНС

(наименование, адрес, код)

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена

(лицензирующий орган)

N от "" г. Срок действия лицензии до "" г.

Договор аренды/субаренды от N сроком с "" г.

по "" г. арендодатель

свидетельство о праве собственности

наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя

(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия,

юридического адреса, режима работы)

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных

требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:

При проверке присутствовали:

(ФИО)

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

МП

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий осуществлена:

(ФИО)

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении от N

Акт составлен: г. "" 200 г.

ч мин

Приложение N 12

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

[Выписка из приказа главного аптечного управления]

от N

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416"Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением администрации Воронежской области от 13.11.2007 г. №1016 «Об утверждении положения о главном аптечном управлении Воронежской области»:

l.на основании заявления (наименование юридического

лица/индивидуального предпринимателя) от N досрочно

прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N сроком действия с по ,

предоставленную .

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

юридический адрес/место жительства ИП

ИНН

ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Выписка верна

Руководитель главного

управления С.И. Кленчищева

Исполнитель

Приложение N 13

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

[Выписка из приказа главного аптечного управления]

от N

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением администрации Воронежской области от 13.11.2007 г. №1016 «Об утверждении положения о главном аптечном управлении Воронежской области»:

l.на основании заявления (наименование юридического

лица/индивидуального предпринимателя) от N досрочно

прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N сроком действия с по ,

предоставленную

(наименование лицензирующего органа).

Выписка верна

Руководитель главного

Управления С.И. Кленчищева

Исполнитель

Приложение N 14

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

[Выписка из приказа главного аптечного управления]

от N

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением администрации Воронежской области от 13.11.2007 г. №1016 «Об утверждении положения о главном аптечном управлении Воронежской области» и решением (арбитражного, мирового) Суда от200 г. №:

l.приостановить действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N сроком действия с

по , предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

сроком на .

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП

ИНН

ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Выписка верна

Руководитель главного

управления С.И. Кленчищева

Исполнитель

Приложение N 15

к приказу главного аптечного управления

от «» 200 г. N

[Выписка из приказа главного аптечного управления]

от N

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением администрации Воронежской области от 13.11.2007 г. №1016 «Об утверждении положения о главном аптечном управлении Воронежской области» и решением (арбитражного, мирового) Суда от200 г. №:

l.возобновить действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N сроком действия с

по , предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

юридический адрес/место жительства ИП

ИНН

ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Выписка верна

Руководитель главного

управления С.И. Кленчищева

Исполнитель

Приложение N 1

к Заявлению о предоставлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что , представитель соискателя лицензии

ФИО

(лицензиата) представил, а лицензирующий орган

наименование наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) «» 200г. за № нижеследующие документы для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность, на право работы на обособленном подразделении, на снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).

* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала

Документы сдал: Документы принял:

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись М.П.

Приложение N 2

к Заявлению о предоставлении лицензии

СПРАВКА

О КАДРОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ.

Наименование учреждения:

Подпись руководителя М.П.

«»200 года.

Приложение N 1

к Заявлению о переоформлении лицензии

Настоящим удостоверяется, что , представитель соискателя лицензии

ФИО

(лицензиата) представил, а лицензирующий орган

наименование наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) «» 200г. за № нижеследующие документы для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность, приложения к лицензии (нужное подчеркнуть).

Копии документов, не заверенных нотариусом, представляются с предъявлением оригиналов.

За предоставление недостоверных или искажённых сведений соискатель лицензии несёт ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Сдал:

Должность Ф.И.О. Подпись заявителя

Принял:

Должность Ф.И.О. Подпись сотрудника отдела фарм..деят-ти

Второй экземпляр описи получил: ""200 г.