Опыт Благотворительного фонда «Подари жизнь» в организации паллиативной помощи детям и молодым взрослым с онкологическими заболеваниями в субъектах Российской Федерации

Е.К. ЧИСТЯКОВА, к.б.н., директор Благотворительного фонда «Подари жизнь», А.И. КИНЧИКОВА, руководитель проекта «Паллиативная помощь» Благотворительного фонда «Подари жизнь», А.В. ПШОНКИН, заведующий отделением дневного стационара, научный сотрудник отделения нейроонкологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, М.А. АЛЕЙНИКОВА, координатор проекта «Паллиативная помощь» Благотворительного фонда «Подари жизнь», И.В. СЕРКОВА, детский онколог ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, О.В. ЗЕНЮКОВА, к.ю.н., руководитель проекта по связям с государственными структурами Благотворительного фонда «Подари жизнь»

Статья посвящена вопросам повышения качества паллиативной помощи на территории Российской Федерации, сложностям и барьерам, возникающим при ее оказании, особенно в части доступности наркотического обезболивания. Описаны реальные случаи из практики работы проекта Фонда «Подари жизнь» по развитию паллиативной помощи. Предложены меры по изменению действующего законодательства в целях развития паллиативной помощи.

В настоящее время паллиативная помощь в России находится в стадии становления. Впервые этот вид помощи был выделен в качестве самостоятельного и законодательно определен сравнительно недавно -- в 2011 г. в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В определении паллиативной помощи, данном в ст. 36 указанного Закона, законодателем сделан акцент на избавление от боли как на одной из целей медицинских вмешательств для улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

В последнее время проблема обезболивания при оказании паллиативной помощи онкологическим больным оказалась в центре общественного внимания в связи с публикациями в средствах массовой информации о случаях самоубийства таких пациентов. В качестве одной из причин указывается некупированный болевой синдром и недоступность обезболивающих препаратов.

Министерством здравоохранения Российской Федерации вносятся изменения в нормативные правовые акты, направленные на повышение доступности наркотических обезболивающих препаратов для использования в медицинских целях. Росздравнадзором создана «горячая линия» по вопросам обезболивания, которая действует с 7 апреля 2015 г.

В качестве руководства для медицинских работников при назначении обезболивающей терапии Минздравом России распространены методические рекомендации по фармакотерапии хронического болевого синдрома у взрослых пациентов [1] и у детей [2]. Данные методические рекомендации основаны на принципах терапии онкологической боли, предложенных Всемирной организацией здравоохранения [3, 4], и адаптированы к российской действительности. Также Минздравом России разослано письмо, адресованное руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (№25-4/10/2-8738 от 20 ноября 2014 г.), целиком посвященное вопросам обезболивания у детей, в т. ч. с применением наркотических анальгетиков.

Определить, достаточны ли предпринимаемые государством меры, возможно с помощью анализа практики организации обезболивающей терапии пациентам с точки зрения оценки ее своевременности и адекватности в разных регионах России. С этой целью мы проанализировали практику работы проекта Фонда «Подари жизнь» по развитию паллиативной помощи.

Фонд «Подари жизнь» оказывает помощь детям и молодым взрослым (до 25 лет) с онкологическими заболеваниями. В рамках проекта по развитию паллиативной помощи специалисты Фонда оказывают пациентам паллиативного профиля психологическую поддержку, помощь в приобретении необходимых лекарств и расходных материалов, в оплате медицинских процедур. В случаях, когда пациенты оказываются в ситуации, при которой специалисты по месту жительства не могут справиться с теми или иными тягостными симптомами заболевания, в т. ч. с болью, Фонд привлекает для консультирования врачей из Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева и Российской детской клинической больницы. При необходимости привлеченные Фондом врачи выезжают к больному для проведения консультации его лечащих врачей.

За период с августа 2014 г. по июль 2015 г. оказывалось сопровождение 84 пациентам в терминальной стадии онкологических заболеваний, находившихся под опекой специалистов паллиативного проекта Фонда. Возраст пациентов составлял от 8 месяцев до 25 лет. Среди них было 30 человек женского пола и 54 человека мужского пола. Это были дети и молодые взрослые из 54 регионов Российской Федерации.

Половина пациентов -- 42 человека -- до последнего дня жизни не нуждались в наркотическом обезболивании, однако специалисты Фонда и врачи, привлеченные Фондом, осуществляли активное консультирование лечащих врачей данных пациентов по месту их жительства по вопросам сопроводительной терапии (нутритивная поддержка, назначение глюкокортикостероидов, мочегонных средств, противосудорожной терапии, консультирование по поводу профилактики и лечения пролежней), сдерживающей химиотерапии. Среди этой группы больных преобладали пациенты с опухолями центральной нервной системы (ЦНС, 20 человек). Были также пациенты с гемобластозами (16 человек), опухолями костей (3 человека) и мягких тканей (3 человека).

Другая группа больных -- также 42 человека -- состояла из пациентов, которым требовалось наркотическое обезболивание в терминальном периоде жизни. В этой группе преобладали пациенты с опухолями костей (12 человек), были также больные с опухолями ЦНС (11 человек), гемобластозами (11 человек), опухолями мягких тканей (8 человек).

Только трети больных (13 пациентам) из тех, кто нуждался в наркотическом обезболивании, наркотические анальгетики были назначены врачами по месту жительства и предоставлены в аптеках. Это были пациенты из Томской, Тверской, Липецкой, Тульской, Рязанской областей, Ставропольского края, Чувашской республики, республики Башкортостан.

Семьдесят процентов больных (29 человек) смогли получить наркотическое обезболивание только при содействии специалистов Фонда «Подари жизнь». Из них в 20 случаях понадобилась только консультация врачом, привлеченным Фондом, для разъяснения необходимости назначения наркотических анальгетиков и подбора схемы обезболивания. Необходимость консультаций была связана с тем, что лечащие врачи испытывали затруднения в подборе адекватной обезболивающей терапии своим пациентам. Так, консультации понадобились лечащим врачам пациентов изКалининградской, Кемеровской, Владимирской, Тверской, Орловской, Тульской, Самарской областей, республик Марий-Эл, Бурятия, Башкортостан, Удмуртия, Чечня, Крым, Краснодарского, Ставропольского, Хабаровского краев.В девяти случаях для того, чтобы обеспечить пациентам обезболивание с использованием наркотических анальгетиков, потребовались не только консультации врачей, привлеченных Фондом, но и вмешательство сотрудников Минздрава России и Росздравнадзора. Это были больные из республик Дагестан, Чувашия, Кабардино-Балкария, Саратовской, Владимирской, Тульской, Ростовской областей, Красноярского края, Ханты-Мансийского автономного округа. Для описания барьеров, с которыми столкнулись пациенты при получении обезболивания, разберем некоторые из этих случаев более подробно.

Пациент А.С., 17 лет, с диагнозом острый миелобластный лейкоз находился в стационаре республиканской больницы. По поводу выраженного болевого синдрома получал терапию трамадолом. 27 января 2015 г. усилился болевой синдром. Врачи, привлеченные Фондом, предложили назначить пациенту обезболивающую терапию наркотическими препаратами согласно рекомендациям ВОЗ и методическим рекомендациям по фармакотерапии хронического болевого синдрома у взрослых пациентов [1]. В консультации врачей, привлеченных Фондом, были обоснованы дозы наркотических препаратов, режим и способ введения наркотических анальгетиков, наиболее удобные и комфортные для данного пациента. Однако врачи больницы по месту жительства смогли обеспечить только инъекции фентанила внутривенно. Данный вид лечения хронического болевого синдрома не соответствует ни международным, ни российским рекомендациям и не принес ребенку облегчения боли. Кроме того, при внутривенном введении фентанила крайне высок риск побочных эффектов препарата, и требуется постоянный контроль врача анестезиолога-реаниматолога. Обеспечить адекватное обезболивание удалось только после переговоров юриста Фонда «Подари жизнь» с министерством здравоохранения субъекта Российской Федерации, в ходе которых выяснилось, что в детской республиканской больнице в наличии есть только трамадол и фентанил в инъекционных формах. Морфина гидрохлорид для инъекций и наркотические анальгетики в неинвазивных формах отсутствуют. По итогам переговоров 30 января в больницу был доставлен морфина гидрохлорид (раствор для инъекций). С помощью данного препарата болевой синдром удалось купировать. У ребенка появился аппетит, нормализовался сон, значительно улучшилось качество жизни.

Пациентка Я.К., 5 лет, анапластическая эпендимома, находилась дома. По поводу болевого синдрома получала терапию трамадолом в сочетании с пенталгином и но-шпой. 16 декабря 2014 г. мать пациентки обратилась к врачу по месту жительства по поводу усиления болевого синдрома. Врач отказался назначать наркотические анальгетики, объяснив это тем, что такие препараты применяются только в условиях стационара. 18 декабря мать пациентки дважды вызывала скорую медицинскую помощь по поводу сильных болей у ребенка. Оба раза девочку доставили в краевую больницу, где ей была выполнена инъекция кетонала, не принесшая облегчения боли. В этот же день мама ребенка снова обратилась в поликлинику по месту жительства, девочке выписали рецепт на промедол, который не рекомендован для терапии хронической боли в связи с его нейротоксичностью при длительном применении. На следующий день родственники пациентки смогли получить данный препарат в аптеке. Выполненная медицинской сестрой поликлиники инъекция промедола не привела к облегчению боли. В дальнейшем инъекции промедола не производились, т. к. как медицинский персонал поликлиники отказался от проведения инъекций на дому, а мама девочки не умела делать инъекции. Врачи скорой медицинской помощи, куда обращалась мама девочки, также отказывались делать инъекции промедола, несмотря на то что препарат у пациентки был. Обеспечить пациентку адекватным обезболиванием удалось только 23 декабря после переговоров представителей Минздрава России с представителями краевого минздрава и визита врачей, привлеченных Фондом. В ходе переговоров специалисты края объяснили задержки и отказы в предоставлении наркотического обезболивания тем, что им известно об уголовном преследовании врача Алевтины Хориняк за назначение сильнодействующего вещества пациенту с онкологическим заболеванием и собственным страхом перед уголовным наказанием за оплошности при работе с наркотическими препаратами.

Пациент В.С., 5 лет, рабдомиосаркома яичка. Находился дома. Продолжительное время в качестве обезболивающей терапии получал нестероидные противовоспалительные препараты, позже трамадол. 30 июня 2015 г. врачом, привлеченным Фондом, были даны рекомендации о переходе на подкожное введение морфина в связи с усилением болевого синдрома. Однако на получение анальгетика потребовалось 3 дня из-за бюрократических сложностей и отсутствия в регионе отработанной процедуры назначения и выписывания наркотических анальгетиков детям. Мать пациента обратилась к участковому педиатру за рецептом на наркотический анальгетик. Участковый педиатр рекомендовал матери обратиться к онкологу в областной центр (в другом городе). Дальше последовала рекомендация обратиться к главному педиатру области. После обращения матери пациента к главному педиатру области, на дом к ребенку пришла главный врач районной поликлиники и объяснила, что наркотическое обезболивание ребенку не показано. Позже заместитель главного врача поликлиники сообщила матери ребенка, что поликлиника не имеет лицензии на выписывание наркотических препаратов, и необходимо прикрепить пациента к другой медицинской организации, но на это потребуется время. Морфин для проведения обезболивающей терапии был получен только 3 июля после обращения сотрудников Фонда на горячую линию Росздравнадзора России.

Пациент Д.Ч., 11 лет, остеогенная саркома правой подвздошной кости. Находился дома. В качестве обезболивающей терапии 2 мес. получал баралгин, позже трамадол в таблетках в неадекватых дозах менее 0,5 мг/кг в сутки. На фоне проводимой обезболивающей терапии болевой синдром постоянно беспокоил ребенка. 16 марта 2015 г. мать обратилась к онкологу по поводу усиления болевого синдрома.

Согласно методическим рекомендациям по фармакотерапии хронического болевого синдрома у детей [2], ребенку было показано применение в качестве наркотического анальгетика морфина, однако онколог по месту жительства отговорил мать от наркотических анальгетиков, т. к. морфин детям не показан, и после назначения морфина у ребенка могут начаться психические изменения, и ребенок станет наркоманом. Болевой синдром у ребенка усиливался на фоне продолжающейся терапии трамадолом в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами, и мать повторно обратилась за помощью. Врачи по месту жительства предложили госпитализировать ребенка в хоспис, т. к. в аптечной сети наркотические препараты отсутствовали. Однако ребенок, перенесший длительное и тяжелое лечение, категорически отказывался ехать в больницу. Кроме того, мальчик очень боялся уколов, и был готов терпеть любые страдания из-за страха перед уколами и госпитализацией. Проблему удалось решить только 18 марта после переговоров специалистов Минздрава России с минздравом области. Ребенку по назначению врачей, привлеченных Фондом, была выдана трансдермальная терапевтическая система с фентанилом в комбинации с морфином короткого действия. На фоне назначенной анальгетической терапии состояние ребенка значительно улучшилось и в течение 3 мес. ребенок не испытывал страданий, связанных с болевым синдромом. Кроме того, ведение ребенка в терминальном периоде осуществлялось на дому, в наиболее комфортных для мальчика и его семьи условиях.

Таким образом, наша практика организации обезболивающей терапии для пациентов, находящихся на паллиативном лечении, показала, что подавляющее большинство больных (70%) испытывают сложности с получением наркотического обезболивания при появлении показаний к данному виду лечения. При этом нет прямой зависимости между сложностями в получении обезболивания и регионом проживания больного. Например, в Тульской области мы сталкивались со случаями, когда для получения наркотического обезболивания не понадобилось участия специалистов Фонда и федеральных органов исполнительной власти. Однако в этом же регионе были больные, лечащим врачам которых понадобилась консультация специалистов Фонда, и даже потребовалось вмешательство сотрудников Минздрава России.

Как видно из приведенных примеров, одной из наиболее частых причин сложностей с получением наркотического обезболивания является недостаток знаний у врачей. Во всех случаях, когда такие сложности у больных возникали, потребовалась консультация лечащих врачей специалистами, привлеченными Фондом, в части подбора схемы обезболивающей терапии. Эта проблема наглядно иллюстрируется случаем пациента Д.Ч., родителям которого лечащие врачи рассказывали о вреде наркотического обезболивания для ребенка. Обращает на себя внимание и тот факт, что для лечения хронического болевого синдрома пациентам, находящимся на паллиативном лечении, часто назначается в качестве наркотического обезболивания промедол. Эти назначения идут вразрез с существующими методическими рекомендациями [1, 2], которые специально указывают, что данный препарат не предназначен для лечения хронической боли из-за своей нейротоксичности.

Наши данные совпадают с выводами, сделанными Росздравнадзором по итогам проведения проверок медицинских организаций субъектов Росcийской Федерации в части соблюдения ими порядка выписки обезболивающих препаратов за первый квартал 2015 г. По результатам проверок Росздравнадзор отмечает (письмо заместителю Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю. Голодец от 22.04.2015, исх.№01-10469/15), что у врачей отсутствуют знания по фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических больных. Также установлено, что врачи не знают нормативных актов, регламентирующих назначение и выписывание рецептов на наркотические средства, не знакомы с ассортиментом наркотических препаратов, испытывают неуверенность и боязнь при назначении наркотических средств.

В этом же документе Росздравнадзор отмечает отсутствие в ряде субъектов Российской Федерации современных неинвазивных форм наркотических препаратов. Мы также часто сталкиваемся в своей работе с проблемой отсутствия неинвазивных форм, что особенно актуально для детей, которым боязнь уколов часто доставляет дополнительные страдания наряду с онкологической болью.

Наш опыт показывает, что проблемы с закупками и распределением препаратов существуют не только среди разныхрегионов России, но и внутри одного региона. Зачастую при наличии в регионе необходимого пациенту препарата, нужное лекарство может отсутствовать в конкретной медицинской организации или в аптечной сети конкретного населенного пункта (случаи с пациентами А.С. и Д.Ч.).

Еще одна выявленная нами проблема -- страх врачей перед уголовным преследованием за незначительные нарушения при работе с наркотическими лекарственными средствами. Именно этот страх стал основным барьером при назначении обезболивания пациентке Я.К.

И наконец, нельзя не отметить избыточную забюрократизированность процедур, связанных с назначением препаратов, которая помешала своевременно получить обезболивание пациенту В.С.

Выявленные нами в ходе работы проекта Фонда по развитию паллиативной помощи факторы, ограничивающие доступность опиоидных анальгетиков для лечения боли, не являются специфическими исключительно для России. Проведя анализ практики разных стран мира, Международный комитет по контролю над наркотиками также указывает на обременительные административные процедуры, проблемы в сфере распределения и снабжения и недостаток знаний у медицинских работников в числе барьеров, препятствующих адекватному использованию наркотических лекарственных препаратов для медицинских целей [5].

Международный комитет по контролю над наркотиками в своем докладе указывает, что для устранения существующих препятствий должен быть использован комплексный подход с участием широкого круга заинтересованных сторон, представляющих органы государственного регулирования, медицинских работников, неправительственные организации, работающие в сфере здравоохранения.

На наш взгляд, такой комплексный подход должен быть применен и в нашей стране, так как существующие барьеры, ограничивающие доступность наркотических анальгетиков для лечения болевого синдрома, лежат в сфере ответственности разных органов власти и разных секторов общества. Необходимы скоординированные действия всех сторон, заинтересованных в улучшении ситуации с доступностью обезболивающих препаратов в России. С этой целью в настоящее время по поручению заместителя Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю. Голодец силами Совета при Правительстве России по вопросам попечительства в социальной сфере разрабатывается дорожная карта по повышению доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях. Проект документа предполагает совместную работу Минздрава России, ФСКН России, Минобрнауки России, Минпромторга России, МВД России и других участников для достижения основной цели дорожной карты. Важно, чтобы готовый документ получил статус, достаточный для того чтобы скоординированная работа самых разных участников была организована и взята на контроль на самом высоком уровне.

Возможно, в будущем предстоит создать и более масштабный документ -- стратегию развития паллиативной медицинской помощи, носящую кроссекторальный характер и предусматривающую комплексный подход в решении вопроса развития паллиативной медицинской помощи. Данный вид помощи пока находится только в начале своего становления в России, и для его успешного развития также нужны объединенные усилия самых разных сторон, выходящие за рамки обеспечения доступности наркотического обезболивания.

Отдельно стоит выделить проблему недостатка знаний у врачей, которая, по нашему мнению, на сегодняшний день является ключевым препятствиемне только для получения обезболивания, но и для развития всей системы паллиативной помощи. Помимо разработки и внедрения в образовательный процесс обучающих модулей по фармакотерапии болевого синдрома для студентов вузов и специалистов, получающих последипломное образование, необходимо энергично распространять знания о лечении боли в научных и медицинских целях другими способами: с помощью конференций, семинаров, вебинаров, учебных пособий и интернет-ресурсов. Однако существенным препятствием в этом может стать запрет на распространение информации об использовании наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях, содержащийся в ст. 46 Федерального закона от 08.01.1998 №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», и установленная действующим законодательством ответственность за его нарушение. В этой связи мы считаем необходимым внести изменения в данный Закон, позволяющие не ограничивать распространение в медицинских, научных и учебных целях информации об использовании наркотических средств и психотропных веществ при проведении научных, медицинских, фармацевтических и образовательных мероприятий, специализированных выставок, в специализированных изданиях, предназначенных для медицинских, фармацевтических и иных профессиональных работников, на официальных сайтах в сети Интернет государственных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, профессиональных некоммерческих организаций медицинских и фармацевтических работников, иных социально ориентированных некоммерческих организаций, а также представление медицинскими работниками гражданам, нуждающимся по медицинским показаниям в наркотических средствах и психотропных веществах, либо их представителям информации о наименовании, местах, порядке приобретения и способах применения наркотических средств и психотропных веществ, разрешенных для использования в медицинских целях.

Поскольку большинство подлежащих контролю наркотических средств и психотропных веществ незаменимы в медицинской практике, необходимость выявления политических, нормативно-правовых и административных факторов, препятствующих доступности наркотических средств и психотропных веществ, и принятия тщательно разработанных поэтапных мер в целях устранения таких препятствий рекомендована правительствам Международным комитетом по контролю над наркотиками.

http://www.remedium.ru/