В 2015 г. медорганизации заплатили 30 млрд руб. штрафов за непонятный почерк и ошибки

Система ОМС ежегодно неэффективно расходует около 30,5 млрд руб. Об этом говорится в отчете Счетной палаты «Оценка эффективности деятельности страховых медицинских организаций как участников обязательного медицинского страхования в 2014-2015 годах и истекшем периоде 2016 года».

Обслуживание СМО

Средства ОМС, предназначенные на оплату медпомощи, вначале направляются в территориальные фонды ОМС, потом в страховые организации, а лишь затем доходят до медорганизаций. «Каждый участник этой схемы имеет свой процент на ведение дел по ОМС. В 2015 г. в составе субвенций, перечисленных ФОМС терфондам ОМС, средства на содержание терфондов и ведение дел по ОМС составили 42,5 млрд рублей (3%), из которых 25 млрд рублей были потрачены на ведение дел. При этом большинство обязательств СМО дублируют обязательства терфондов в части организации ОМС», – считают в Счетной палате.

В 2016 г. выделенные ФОМС средства на содержание терфондов и СМО уменьшились до 38 млрд рублей, но в связи с ростом доходов ФОМС средства на ведение дел к 2019 г. вырастут до 43 млрд рублей. По мнению аудиторов, это слишком большая сумма на обслуживание системы ОМС, ситуация требует пересмотра законодательной нормы по ведению дел СМО, на деятельность которых сейчас может выделяться до 2% средств ОМС.

Доходы от штрафов

Однако это не единственная статья доходов СМО. Они также получают определенный процент от штрафов, взысканных с медицинских организаций. С 2016 г. страховые медицинские организации получают от 15 до 25% от применяемых к медорганизациям санкций за выявленные нарушения при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (ранее от 30 до 50%). Как было установлено в ходе проведенного анализа, объем средств, полученных СМО в результате применения таких санкций, увеличился с 4,1 млрд рублей в 2014 г. до 4,45 млрд рублей в 2015 г.

Анализ структуры выявляемых нарушений показал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которые не влияют непосредственно на качество оказанной медицинской помощи (например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк). При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 г. было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд рублей. Больше 60% в структуре нарушений данные нарушения установлены по ООО «МСК «Медстрах», ЗАО СК «Согласие-М», ООО СК «Альянс-Мед» и ООО «СМК «Крыммедстрах».

Более половины санкций (53%) приходится на нарушения качества медпомощи, правда в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи.

«Но, как неоднократно отмечала Счетная палата, стандарты есть только на половину всех заболеваний. В данной связи не ясно, каким образом страховыми медицинскими организациями выявляются нарушения в отношении заболеваний, не охваченных стандартами. При этом ФОМС информацией о наложенных санкциях не владеет, а имеет лишь обобщенные страховыми медорганизациями данные. Порядок и законность проведения экспертиз также не оценивается», – обращают внимание аудиторы.

Что касается нарушений по доступности медпомощи, то они составляют только 0,1% выявленных нарушений. 22 из 56 СМО указанных нарушений в 2014-2015 гг и за истекший период 2016 г. вообще не выявили, что не соответствует результатам проверок Счетной палаты, которые выявили проблемы с доступностью медицинской помощи, включая несоблюдение сроков ее ожидания, а также тот факт, что 16 тыс. населенных пунктов не охвачено медорганизациями. «Эти нарушения никак не могут составлять 0,1%. В связи с этим можно предположить, что страховым организациям интересны только те нарушения, которые не требуют больших усилий для выявления и приносят им наибольшую прибыль», – говорит аудитор Александр Филипенко.

www.pharmvestnik.ru/